Recursos de descruzamento e expansão dentária

INTRODUÇÃO:

As mordidas cruzadas são anomalias oclusais que se caracterizam pela inversão da oclusão dos dentes, no sentido vestíbulo-lingual que devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. Apresentam alta incidência na dentição decídua e podem produzir graves prejuízos para os processos normais de crescimento desenvolvimento facial e dos arcos dentários. Ocorrem na região anterior e posterior. Nos segmentos posteriores podem ser unilaterais ou bilaterais.

Quanto ao número de dentes pode ser:

A.unitária;

B.grupo de dentes;

C.total.

Região: Anterior*

– dentária: alterações na inclinação do dente
– esquelética: comprometimento das bases ósseas (atresia maxilar)
– funcional: ocorrência de desvio devido a uma acomodação da mandíbula

Diagnóstico

1. Exame clínico (exame da oclusão)

2. Modelos de estudo (para avaliação do espaço para descruzar)

3. Radiografias:

A. Tele lateral:
– inclinação dos incisivos

– posição das bases ósseas

B. Tele frontal:
diâmetro transversal

Exame clínico da oclusão em RC:

Muitas vezes uma interferência em caninos, por exemplo, leva à um deslocamento da mandíbula para um lado e cruza a mordida do outro lado.

Avaliar a posição da linha mediana (se está desviada ou não).
Se a linha mediana estiver desviada e a mordida cruzada for unilateral suspeitar de duas coisas:
1. Atresia Maxilar bilateral que levaria a uma mordida de topo desconfortável, o que faz com que o paciente desloque a mandíbula para um lado.
2. Contato prematuro num canino por exemplo, levando também à um deslocamento da mandíbula.

Quando não há desvio de linha mediana, atresia (deformidade) em geral é localizada em um lado. Pode ser uma pressão constante da mão na região, ou ao dormir sobre o braço.

 

Tipos de Recursos:

– Removíveis
– Semi-fixos
– Fixos

Removíveis:

1. Aparelho removível:

A) com mola digital

B) com parafuso expansor

2. Plano inclinado inferior

3. Aparelhos ortopédicos
4. Mentoneira

Semi-fixos:

1. Máscara de tração facial

2. Força Extrabucal (AEB basculante)

Fixos:

1. Bandas com gancho + elástico

2. Gancho colado + elástico

3. Aparelho fixo:
A) Nivelamento + alça

B) Nivelamento + elástico de Classe III

4. Quadrihélice com extensão para anterior

5. Plano inclinado individual

 

Associação de aparelhos:

Importante:

A indicação dos dispositivos ortodônticos vai depender do diagnóstico e da preferência do profissional.
Sempre recuperar espaço.

 

Níveis de tratamento:

1. Manutenção da oclusão
2. Prevenção
3. Interceptação
4. Correção
5. Dissimulação
6. Interrelação

 

Região: Posterior

As mordidas cruzadas posteriores são alterações transversais dos arcos dentários, cuja etiologia é multifatorial podendo ser de ordem genética, congênita, devido a fatores ambientais, funcionais e ou por hábitos (HENRY, R.J.).
OBJETIVO: Descrever os diversos recursos utilizados para a correção das mordidas cruzadas.
CLASSIFICAÇÃO:
A mordida cruzada pode ser classificada em:

 

Mordida Cruzada
Anterior			Posterior
Canino a Canino			Unilateral/Bilateral
Dentária	Esquelética	Funcional	Dentária	Esquelética	Funcional
Brodie

-Dentária: são aquelas em que há inclinação lingual dos dentes superiores, podendo os dentes inferiores estarem ou não inclinados para a vestibular.
-Esquelética: são aquelas em que há atresia da maxila pode se apresentar unilateral ou bilateral.
-Funcional: são aquelas que na busca de uma acomodação da mandíbula devido a interferências leva ao cruzamento de um dos lados (unilateral) ou ambos os lados (bilateral).
-Brodie:
São aquelas em que um ou mais dentes posteriores se encontram inclinados para vestibular de forma que suas cúspides linguais ultrapassem a face vestibular dos dentes inferiores, podendo estes estarem ou não inclinados para a lingual.
1.RECURSOS UTILIZADOS PARA DESCRUZAMENTO DENTÁRIO:
A. REMOVÍVEIS:
1.1.APARELHOS REMOVÍVEIS COM MOLAS:

Dentre os aparelhos removíveis podemos citar os aparelhos que contém molas, que terão como finalidade efetuar o descruzamento unitário dos dentes, através de movimentos no sentido vestíbulo-lingual. A mola deve ser adaptada de tal maneira que atue perpendicularmente ao longo eixo do dente e preferencialmente, esteja posicionada no terço incisal.

O uso do aparelho deve ser contínuo, removendo-o apenas durante as refeições e higienização. A ativação das molas é de 0.5mm em direção linguo-vestibular a cada 15 dias (em média).

Estas molas serão incluídas numa placa de resina acrílica. As molas utilizadas podem ser:

1.1.1.simples em “L”;

1.1.2.simples em “L” com helicóide;

1.1.3.dupla;

1.1.4.dupla com helicóide.
B.FIXOS:
1.2.BANDAS COM GANCHO + ELÁSTICO
Indica-se a bandagem dos dentes cruzados e o emprego de elásticos intermaxilares. Preferivelmente a soldagem de ganchos nas bandas ou colagem de bráquetes, pois oferecem maior facilidade na colocação e remoção do elástico intermaxilar, e mais segurança do que os botões linguais convencionais.

2. RECURSOS UTILIZADOS PARA EXPANSÃO DENTÁRIA:
A. REMOVÍVEIS:
A mordida cruzada posterior pode se manifestar unilateralmente, porém, com a manipulação da mandíbula em relação central verifica-se que quase sempre o comprometimento do arco superior é simétrico ou seja, em relação central ocorre uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro em caninos decíduos. Este padrão oclusal não oferece estabilidade oclusal, e normalmente leva ao desvio da mandíbula na tentativa de alcançar uma relação oclusal estável. Esta mordida cruzada unilateral recebe a denominação de mordida cruzada funcional.

A diferenciação entre a mordida cruzada unilateral verdadeira e a mordida cruzada funcional é muito importante do ponto de vista terapêutico, pois a primeira exige uma expansão unilateral do arco dentário superior e a segunda exige uma expansão simétrica (bilateral).

A mordida cruzada bilateral geralmente resulta da respiração bucal, o que leva a atresia da maxila.

A mordida cruzada posterior unilateral verdadeira pode ser o resultado de hábitos posturais, devendo o tratamento ser acompanhado com a remoção deste hábito.

Os aparelhos expansores são dispositivos, que produzem uma expansão da maxila lenta, já os disjuntores produzem uma expansão rápida da maxila.

A força liberada na expansão lenta é de natureza contínua e magnitude suave.

Na correção das mordidas cruzadas a expansão maxilar é um recurso de grande utilidade para minimizar ou sanar estas maloclusões.

2.1. APARELHO DE SCHWARZ (APARELHO REMOVÍVEL COM PARAFUSO EXPANSOR)

As placas expansoras são aparelhos dento-muco-suportados, com retenção mecânica, utilizando-se de um parafuso expansor para a aplicação das forças. A ativação é realizada a cada 21 dias, abrindo-se o parafuso exapansor ¼ de volta e o tempo de utilização pode variar de 2 a 6 meses. As placas expansoras apresentam a vantagem de serem de fácil construção e higienização porém os resultados dependem da colaboração do paciente e por ser removível estar sujeito a fraturas e perdas, e por vezes pode causar alergia devido a utilização de resinas quimicamente ativada na sua confecção.

Na confecção das placas expansoras algumas considerações devem ser observadas:

– a placa de resina deverá ter 1.5mm de espessura, porém poderá ser aumentada na região anterior quando da necessidade de levantamento de mordida;

– a região da papila incisiva poderá ser deixada livre para favorecer a propriocepção;

– a placa de resina poderá alcançar até 1/3 da face lingual dos dentes ou recobrir a face oclusal.

– o parafuso expansor deverá ser posicionado rente ao palato;

– pode ser adaptado um arco de Hawley de distal a distal dos caninos (de acordo com as necessidades);

De acordo com o posicionamento do parafuso expansor e recorte do aparelho este poderá expandir a arcada superior no sentido transversal ou no sentido sagital.

Os resultados obtidos com a utilização dos aparelhos expansores são um aumento das dimensões transversais do arco dentário tanto na região posterior, quanto na região anterior. O palato apresenta-se menos profundo na maioria dos casos, e na maioria dos casos ocorre uma vestibularização dento-alveolar.

A intervenção precoce nas mordidas cruzadas é indicada por aproveitar a maior bioelasticidade óssea, a fim de se obter respostas mais favoráveis com uma mecânica mais simplificada. Consegue-se também o redirecionamento dos dentes permanentes em desenvolvimento numa posição mais próxima ao normal. Com o tratamento precoce consegue-se ainda um melhor relacionamento esquelético entre as bases apicais. A nível articular elimina-se as posições desfavoráveis da ATM, estabelecendo-se relações simétricas na posição das mesmas, proporcionando um fechamento mandibular sem desvios em relação cêntrica. A melhoria da intercuspidação na dentição decídua ou mista também é conseguida proporcionando um crescimento harmonioso da face.

O uso dos expansores está indicado em mordidas cruzadas unilaterais e em mordidas cruzadas posteriores bilaterais com inclinação lingual dos dentes. Nos casos de pacientes portadores de cistos, tumores e dentes supranumerários, e em mordidas cruzadas posteriores com inclinações vestibulares dos dentes fica contra-indicada a utilização dos expansores.

2.2.PLACA EXPANSORA
Semelhante ao Aparelho de Schwarz, superfícies incisal e oclusal com cobertura de resina acrílica, intensificando a retenção do aparelho.
2.3.APARELHO REMOVÍVEL COM MOLA DE COFFIN
Clássica mola desenvolvida por Walter H. Coffin (1869), elemento ativo do aparelho podendo ser incorporada no aparelho fixo. Fio 0,9 mm para dentição decídua e mista, Fio 1,0 mm para dentição permanente. Contenção com aparelho do tipo Hawley, após contenção passiva do aparelho por 3 meses. Freqüente problema é a perda de retenção durante o tratamento.

Com a finalidade de intensificar a retenção do aparelho pode-se recobrir a superfície oclusal e vestibular.

B.FIXOS:
2.4.QUADRIHÉLICE
O quadrihélice é um aparelho de ancoragem dentária, com retenção mecânica, utilizando de braços externos para a aplicação das forças e a ativação é dada pelos braços internos.

É confeccionado com fio duro elástico de 0.70 ou 0.90mm, encaixados nos tubos linguais soldados às bandas.

O tempo de ativação varia de 21 a 28 dias e tempo de utilização pode variar de 2 a 6 meses. O quadrihélice apresenta a vantagem de ser de fácil construção, apresentando maior retenção em relação aos aparelhos removíveis, sendo de fácil higienização além de impedir hábitos de sucção, porém trazendo desconforto inicial para o paciente.

2.5.ARCO PALATINO DE EXPANSÃO EM “W”
É um arco removível de 0.9mm fixado horizontalmente nos tubos palatinos dos molares superiores, podendo ser confeccionado individualmente de acordo com a forma e o tamanho do arco, apresentando a forma de uma letra “W”, cuja ativação se faz com alicate 139 ou tridente. O arco palatino de expansão em “W” é indicado principalmente nos casos de mordida cruzada uni e bilateral de pré-molares ou molares. Estes arcos não possibilitam corrigir rotações e não permite a extensão para distal.

2.6.BARRA TRANSPALATINA
A barra transpalatina é conhecida como Barra Palatina Removível de Goshgarian, podendo ser fabricada ou pré-fabricada. É uma barra horizontal confeccionada com fio redondo de 0.9mm de diâmetro fixada nos tubos palatinos dos molares superiores, devendo ser inserida horizontalmente nos mesmos. Este recurso permite ao nível dos molares superiores a rotação, o reforço de ancoragem, somente a expansão e a expansão e rotação simultaneamente.

DISJUNTORES (RECURSOS UTILIZADOS PARA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR):
Na indicação de um disjuntor, deseja-se uma manifestação maior da expansão maxilar, isto é, maior alargamento do osso basal coordenando a maxila com a mandíbula. A indicação da expansão busca um maior efeito ortodôntico, isto é, a expansão do arco dentário às custas de inclinações dento-alveolares.

Os aparelhos do tipo disjuntores destinam-se a promover a expansão rápida da sutura palatina mediana. É um procedimento ortopédico-ortodôntico que visa adequar a maxila no sentido transversal através de recursos específicos.

A primeira referência sobre disjunção maxilar é creditada a ANGELL(1860) nos USA.

Devemos optar pela expansão rápida da maxila (disjunção), para as atresias esqueléticas segundo os autores CAPELOZZA E SILVA FILHO.

As atresias maxilar esquelética, com grande freqüência, se apresenta clinicamente como mordidas cruzadas posteriores(uni ou bilaterais).

Diante dos conceitos modernos de crescimento facial, admite-se a possibilidade da correção oportuna das mordidas cruzadas ou da atresia da arcada dentária superior já na dentição decídua.

2.7.APARELHO DE HAAS
O aparelho de Haas é de ancoragem máxima, ou seja, é dento muco suportado. Constitui-se de uma estrutura metálica, suficientemente rígida, construída com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrílica bilaterais, unidos na linha média pelo parafuso expansor.

A estrutura metálica é formada por 4 bandas distribuídas em 2 dentes posteriores e 2 dentes anteriores. Na dentição permanente os dentes escolhidos são geralmente os primeiros molares e os primeiro pré-molares ou caninos. Essas bandas são interligadas entre si com acrílico pelas barras de conexão (fio rígido 1,2 mm). A parte acrílica estende-se sobre a abóbada palatina e proporciona uma expansão de 0,8 a 1,0 mm a cada volta completa.

O aparelho empregado para as dentições decídua ou mista recebe uma pequena modificação. Contém apenas as 2 bandas na região posterior, no segundo molar decíduo ou no primeiro molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda. A bandagem do canino é substituída pela extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C”.

2.8.APARELHO DO TIPO HYRAX
Possui apenas as bandas e o parafuso expansor. Portanto é mais higiênico e o mais indicado no período de contenção e nos casos cirúrgicos, pela facilidade do cirurgião testar o aparelho.

Na fase ativa temos liberação de forças laterais excessivas. No aparelho de Haas temos de 1000gr a 3500gr em uma única ativação e, acúmulo de mais de 7000gr durante as ativações consecutivas, contra os dentes superiores e o palato. Esta força é capaz de vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível da sutura palatina mediana.

2.9. APARELHO DO TIPO McNamara

Possui um fio que contorna as superfícies vestibular e lingual, parafuso expansor e o recobrimento da superfície oclusal com resina acrílica.

O aparelho (segundo o autor) diminui a interferência oclusal e a reabsorção radicular; também devendo ser empregado quando ocorrer o processo doloroso quando associado à disfunção da ATM.

 

 

CONCLUSÃO
As causas prováveis das mordidas cruzadas podem ser devidas a inclinações anormais dos dentes e desvios de crescimento, com conseqüente desarmonia nas relações maxila/mandíbula.

Freqüentemente, as mordidas cruzadas de origens dentárias ou esqueléticas podem apresentar uma correlação funcional/muscular que ajusta a oclusão (em mordida cruzada), visando um certo conforto durante a mastigação.

É necessário o estudo e o exame funcional das relações de oclusão dos arcos dentários (abertura e fechamento) e avaliação cefalométrica frontal (póstero-anterior) que permitem um seguro diagnóstico do problema a ser tratado: dentário, esquelético e funcional.

É muito importante que se faça correto diagnóstico e que se saiba são as causas que estão levando à mordida cruzada. Antes de se tratar o problema (mordida cruzada) deve-se tratar a causa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

*Agradecimento especial pelo material fornecido pela Professora Maria Paula Ribeiro Julien Topel, para a aula de Recursos de descruzamento na região anterior.
1. COHEN, M. M. Ortodontia pediátrica preventiva. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979.

2. GALVÃO, C. A. A. N. Ortodontia: noções fundamentais. 2a ed. São Paulo, Santos, 1986.

3. INTERLANDI, S. Ortodontia: Bases para a iniciação 2a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1980.

4. LINO, A. P. Ortodontia Preventiva Básica: 1a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1980.

5.LINO, A. P. & ZAMPIERI I. V. Iatrogenia em Ortodontia: Rev. Paul. de Odontologia 5 (3): 56-64 Maio / Junho 1983.

6.MOYERS, R. E. Ortodontia: 3a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1979.

7.MULLER DE ARAÚJO, M. C. Ortodontia para Clínicos: programa pré ortodôntico. 4a ed. São Paulo, Santos, 1988.

8.PETRELLI, E. Ortodontia Contemporânea: São Paulo, Sarvier. 1988.

9.REMINGTON, D. N. & CHAPKO, M. K. Long-term evalution of root resorption occuring during orthodontic treatment, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1989; 96: 43-6.

10.VIGORITO, J. W. Ortodontia: clínica preventiva, 2a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1986.

11.LANGLADE, M. Terapêutica Ortodôntica: 3a ed. Santos, 1995. 12. FISHER-BRANDIES, H., STAHL, A.N.F. Técnica Ortodôntica, Indicações e Clínica. 1a ed., Santos, 1993.

13.PROFFIT, W. R. com JÚNIOR, H. F. Ortodontia Contemporânea. 2a ed. Guanabara Koogan, 1995.

14.McNamamra, J. A. & Brudon, W. L. Tratamiento Ortodóncio y Ortopédico en la Dentición Mixta. 2a ed. Needham Press, 1995.

15.Ferreira, F. V. Ortodontia – Diagnóstico e Planejamento Clínico. Artes Médicas, 1996.

Extrações Programadas

“A Ortodontia não se faz apenas com as mãos mas principalmente com a cabeça.”

José Duran Von Aux

Definição: “É uma sequência programada de extrações de elementos decíduos e permanentes em caso de discrepância ósteo-dentária negativa acentuada de forma a harmonizar e equilibrar os elementos dentários nas estruturas ósseas precocemente.”

Podemos encontrar:

• Extrações seriadas
• Extrações sucessivas
• Guia de erupção
• Extrações programadas

ROBERT BUNON 1743 Pioneiro sobre extrações sucessivas, extração dos caninos decíduos, seguido pela extração dos pré-molares para fornecer espaços aos incisivos e caninos permanentes respectivamente.

 

 

 

 

 

KJELLGREN 1947 Já vinha praticando há 20 anos, para casos bem diagnosticados. Afirmava que este método poderia ser utilizado para maloclusões de Classe I, II e III de Angle.

  

 

DEWEL 1954 Indicações das extrações com análise preliminar e controlada por meios biomecânicos.

TWEED 1963 Programa de extrações iniciada aos oito anos, pouca ou nenhuma esperança de que o paciente não precise de tratamento ortodôntico.

FELIX GARCIA 1975 Maior número de pesquisas no campo das extrações seriadas para a segura obtenção de relações oclusais aceitáveis.

DALE 1976 As extrações podem ser um mau procedimento e poderão ser mais maléficas do que benéficas. Devem-se acrescentar dados, através de teleradiografias, radiografias periapicais e panorâmicas, modelos e fotografias para um planejamento adequado.

MULLER ARAUJO 1981 Necessidade do conhecimento do desenvolvimento da oclusão.

CONHECIMENTOS BÁSICOS PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO ENVOLVENDO EXTRAÇÕES PROGRAMADAS

CEFALOMETRIA TELERRADIOGRÁFICA

1. RELAÇÃO ENTRE AS BASES ÓSSEAS
SNA
SNB
ANB

2. PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL
Ricketts
Bjork
Jarabak
Tweed

CASOS LIMÍTROFES (BORDERLINE)

São os casos com discrepância ósteo-dentária e outros fatores pertinentes que torna indefinida a necessidade de extrações. Desta forma, impossibilita a decisão de extrações até que a dentição permanente se complete.

TÉCNICA DAS EXTRAÇÕES PROGRAMADAS

Métodos Utilizados – autores:
Kjellgren
Tweed

Kjellgren
Quando os incisivos laterais se encontram na metade de seu percurso.

Extração dos 53, 63, 73 e 83 (favorece erupção de 12-22)
Extração dos 54, 64, 74 e 84 (1 ano após – acelera erupção dos 14, 24, 34 e 44)
Extração dos 14, 24, 34 e 44* (facilita erupção dos 13, 23, 33 e 43)

  

  

*Observar a exigência de que as coroas estejam FORA do osso alveolar.

Tweed

Etapas:* Pré-tratamento:

Ortodontista deve documentar as fases iniciais e observação após um período de 12 a 18 meses, para avaliar as tendências de crescimento facial.

Os pacientes devem apresentar padrão de crescimento facial leptoprósopo.

1. Extração dos 54, 64, 74 e 84, aproximadamente aos 8 anos de idade, mantendo 53, 63, 73 e 83, a fim de retardar erupção dos 13, 23, 33 e 43.

2. Após um período que pode variar de paciente para paciente, remoção dos 14, 24, 34 e 44, observando-se a exigência de que as coroas estejam FORA do osso alveolar.

3. Extração simultânea dos 14, 24, 34 e 44 e 53, 63, 73 e 83, isto é, geralmente 4 a 6 meses antes da erupção dos 13, 23, 33 e 43, que migrarão para distal.

4. Após o estabelecimento da dentição permanente o paciente seria submetido a correção ortodôntica com aparelhos fixos, para evitar os efeitos danosos do processo de extração.

  

 

Com relação ao início do tratamento:
Kjellgren, Tweed, Graber, Dewel e Hotz concordam que este deve ocorrer entre os 8 e 10 anos, mais especificamente quando os incisivos laterais tenham irrompido e pelo menos metade da raiz formada, para evitar o retardo da erupção do dente permanente.

Diagnóstico:
Discrepância de modelo
Discrepância cefalométrica
Radiografias panorâmicas
Crescimento – alterações ortopédicas
Fotografias extra e intrabucais
Teleradiografias

Indicações: 
Maloclusões de Classe I de Angle com grave discrepância dento-basal.
Padrões esquelético e muscular harmônico.
Ausência de espaço secundário por esfoliação ou extração precoce de dentes decíduos, não recuperável com o aumento do perímetro da arcada.
Sobremordida e sobressaliência não acentuadas, por volta de 2 a 3 mm.
Padrão de crescimento com predomínio da componente vertical.

Contra-Indicações:
Maloclusões de Classe II e III de Angle, a não ser que o ajuste esquelético e dentário seja realizado antes das extrações
Padrão de erupção lenta em relação à idade cronológica
Mordida profunda
Ausência de elementos dentários
Enucleação de dentes – destruição das corticais lingual e vestibular

Vantagens:
Reduz o desenvolvimento da maloclusão
Tratamento mecânico diminuído e simplificado
Reabsorção radicular insignificante
Diminuição da protrusão dento-facial
Menor demanda de ancoragem
Prevenção de impactação dos 13, 23, 33, 43, 18, 28, 38 e 48
Prevenção de perda óssea anterior
Cooperação do paciente

Desvantagens:

(Podem ser controladas através da mecanoterapia associada)
Aumento da sobremordida e sobressaliência
Curva de Spee aumenta
Rotação de dentes permanentes
Diastemas entre 13-15, 23-25, 33- 35 e 43-45
Linguoversão dos dentes anteriores
Falta de paralelismo entre os elementos dentários (raízes divergentes)
Controle das posições dos dentes
Indução do hábito de sucção de língua

CONCLUSÕES:

1. As extrações programadas constituem um método de ortodontia interceptativa, instituída na dentição mista, e tem por finalidade harmonizar o tamanho dos dentes com a quantidade de osso basal.

2. Em extrações programadas não há uma única orientação da técnica, sendo necessárias reavaliações cuidadosas e periódicas para poder determinar com certa segurança a época, a sequência e conveniência deste procedimento.

3. As extrações são indicadas principalmente nas maloclusões de Classe I de Angle, com grave discrepância negativa de comprimento de arco.

4. As extrações programadas raramente proporcionam relações oclusais ideais. Há aumento da sobremordida e da curva de Spee, espaços remanescentes e inclinações axiais incorretas, especialmente dos caninos e pré-molares. Consequentemente, é desejável um período de tratamento ortodôntico corretivo durante e após os procedimentos das extrações.

 

Bibliografia:

1. Dale, J. G. Dr. Jack Dale on serial extraction. JCO, Febr.,vol.X, nº1, p.44-60, 1976.

2. Dale, J. G. Dr. Jack Dale on serial extraction. JCO, Febr.,vol.X, nº 2, p.116-136, 1976.

3. Kjellgren, B. Serial extraction as a corrective procedure in dental orthopedic therapy. European Orthodontic Society. 24:134-160, 1947/48.

4. Dewel, B. F. Prerequisites in serial extractions. AJO, 55:633-638, 1969.

5. Dewel, B. F. Precautions in serial extractions. AJO, 60:615-618, 1971.

6. Tweed, C. H. Clinical Orthodontics. C. V. Mosby, St. Louis, p.248-268, 1966.

7. Petrelli, E. Ortodontia Contemporânea. Sarvier, p.85-100, 2ª ed.;1993.

8. Ferreira, F. V. Ortodontia – Diagnóstico e Planejamento Clínico. Artes Médicas, p. 172186, 1996.

Classificação das Maloclusões

Maloclusão dentária: qualquer desvio dos dentes de sua oclusão normal; apresentando

o resultado de uma combinação casual de partes desproporcionadas.

Sistemas de Classificação:

I.) Classificação de Angle

II.) Classificação de Simon

II.) Classificação de Lischer

I.) Classificação de Angle

• Finalidades:

1.) Comparação

2.) Facilidade de referência

3.) Comunicação pessoal

• Não fornece:

1.) Etiologia

2.) Prognóstico

3.) Melhor método de tratamento

• A classificação foi criada em 1899, e posteriormente modificada em 1907.

1.) É uma classificação dentária

2.) É ântero-posterior

3.) É estática

4.) É intra-bucal

• O porquê da utilização dos primeiros molares permanentes:

 1.) Primeiro dente permanente a erupcionar

2.) Não depende da esfoliação de nenhum dente decíduo

3.) Localizado em área de grande condensação óssea

4.) Dente de grande volume

 

 
Classe I – Neutroclusão

Cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior.
Classe II – Distoclusão

Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui posteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

Divisão 1: incisivos superiores labioversão exagerada.

Divisão 2: incisivos centrais superiores quase em posição normal ântero-posteriormente ou apresentam uma leve linguoversão, enquanto os incisivos laterais superiores apresentam uma inclinação labial e mesial.

             

Subdivisão: quando a distoclusão ocorre apenas de um lado do arco dentário, a unilateralidade é expressa como uma subdivisão de sua divisão.

 
Classe III – Mesioclusão

Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

Subdivisão: quando a mesioclusão ocorre apenas de um lado do arco dentário, a unilateralidade é expressa como uma subdivisão.

 
TRESPASSE:

Trespasse horizontal:  sobressaliência, overjet

Trespasse Vertical: sobremordida, overbite

             

 

 

II.) Classificação de Simon

1.) Plano orbitário:

Protração: anteriorização do arco dentário ou parte dele;

Retração: deslocamento de 1 ou mais dentes para posterior.

2.) Plano sagital mediano:

Contração: aproximação de 1 dente ou segmento de arco;

Distração: afastamento em relação ao plano.

3.) Plano de Frankfurt:

Atração: aproximação do plano (intrusão dos dentes superiores ou extrusão dos dentes inferiores);

Abstração: quando se afastam.

III.) Classificação de Lischer:

 

1.) Posições dentárias individuais

2.) Adicionar o sufixo “versão”

3.) Combinação de mais de uma variação

 

1.) Vestibuloversão    

2.) Mesioversão

3.) Vestibuloversão     

4.) Linguoversão

5.) Mesioversão 

6.) Axiversão: alteração da inclinação do longo eixo dentário.

7.) Distoversão 

8.) Supraversão 

9.) Infraversão

10.) Giroversão    

11.) Transversão: inversão no posicionamento do elemento dentário.

 

12.) Perversão: indica a impactação do dente, em geral, por falta de espaço no arco.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. ANGLE, E.H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1 (41) 248-357, 1899.
2. CASE, C. PrincipIes of occlusion and dentofacial relations. Dental Items Int. 27:489, 1905.
3. DANTAS A.L. Classificação das más oclusões Rev. Soe. Paul. Orto. 5 (1) jan/mar. 1967.
4. FERREIRA, F. V. Ortodontia – Diagnóstico e Planejamento Clínico. Artes Médicas, 1996.
5. INTERLANDI, S. Ortodontia: Bases para a iniciação 2a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1980.
6. LINO, A. P. Ortodontia Preventiva Básica: 1a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1980.
7. LISCHER, B.E. The diagnosis of malocclusion. Dent. Cosmos 53:412-22,1911.
8. MOYERS, R. E. Ortodontia: 3a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1979.
9. POSSELT, V. The Phisiology of Occlusion and Rehabilitation 2nd ed. Philadelphia, FA Davis Co.,1968.
10. SIMON, P. Fundamental PrincipIes of a Systematic Diagnosis of Anomalies. Traslated by B.E.Lisher, Boston, Stratford Co., 1926.
11. VIGORITO, J. W. Ortodontia: clínica preventiva, 2a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1986.

 

Expansão Rápida Maxilar (ERM)

Podemos encontrar:

 

Expansão Esquelética
Expansão Dentária e Esquelética
Disjunção Palatina
Disjunção Maxilar

Definição:

É um procedimento ortopédico-ortodôntico que visa adequar a maxila no sentido transversal através de recursos específicos.

Ortodontia hoje:

1. ERM
2. Protração maxilar
Tratamentos associados:
– Otorrinolaringologia
– Fonoaudiologia

Fator mais importante é a natureza da atresia:
A. dento alveolar
B. esquelética

Indicações e contra-indicações segundo os aspectos:

1. Esqueléticos
2. Cefalométricos
3. Dentários
4. Maloclusão
5. Aumento da capacidade nasal
6. Idade
7. Aparelhos empregados

     

 

1.1. Indicações Esquelético:

a. Deficiência real maxilar – compressão quando relacionada com os demais ossos da face e mandíbula.
b. Deficiência relativa maxilar:
maxila normal quando comparada aos ossos crânio-faciais; mandíbula suave ou moderadamente aumentada.
c. Atresia de bases ósseas nas dentaduras decídua e mista.
d. Ganho esquelético nas dimensões laterais da maxila.
e. Melhora na relação de bases ósseas:
– Largura;
– Sentido ântero-posterior.
f. Criar maior mobilidade na maxila, e continue sob influência ortopédica.

 

1.2. Contra-Indicações Esquelético:

a. Assimetria esquelética na maxila ou mandíbula.
b. Mordida aberta esquelética.
c. Resistência esquelética, em adultos pode provocar necrose asséptica.

2.1. Indicações Cefalométrico:

a. Avanço do ponto A, favorável para pacientes classe III.
b. Deficiência maxilar ântero-posterior, com desarmonia de bases ósseas.
c. Maxila retruída em relação à mandíbula.
d. Abertura de mordida
e. Ponto B mais para posterior (rotação mandibular).
f. Perfil côncavo

2.2. Contra-Indicações Cefalométrico:

a. Perfil convexo
b. Padrão hiperdivergente

3.1. Indicações Dentário

a. Alargamento do arco inferior sem aparelho de força direta.
b. Apinhamento maxilar excessivo
c. Terapia não extracionista

3.2. Contra-Indicação Dentário:

Excesso de vestibularização dento-alveolar.

4.1. Indicações Maloclusão:

a. Paciente Classe III cirúrgica ou não.
b. Paciente fissurado maduro, com maxila estreitada.
c. Mordida cruzada posterior esquelética bilateral de grande magnitude com inclinação normal do processo dento-alveolar.
d. Mordida cruzada posterior unilateral postural, associadas a mordida cruzada anterior.

4.2. Contra-Indicação Maloclusão:

Quando existir apenas um dente cruzado.

5.1. Indicação Aumento da capacidade nasal:

Paciente com face longa e/ou estenose nasal.

5.2. Indicação Aumento da capacidade nasal:

Quando o procedimento é realizado com o propósito exclusivo de aumentar a permeabilidade nasal.

6. Indicações Idade:

a. Paciente em fase de crescimento:
– Dentadura decídua;
– Dentadura mista.

b. Dificuldade em estabelecer a idade limite;
– Grande número de variáveis.

7.1. Indicações Aparelhos empregados:

a. Tipo HAAS:
– Potencializa o efeito ortopédico;
– Ancoragem máxima.

b. Tipo HYRAX:
– Mais higiênico;
– Ccasos cirúrgicos.

 

c. Tipo McNamara: 
– Interferência oclusal;
– Rreabsorção radicular;
– Processo doloroso quando associado à disfunção da ATM.

d. Tipo Termo-ativado:
– Dificuldade do controle;
– Resultados duvidosos.

e. Associados aos recursos ortopédicos e mecânicos:
1. extra-bucal;
2. mentoneira.

7.2. Contra-Indicações Aparelhos empregados:

Quando há pouca cooperação dos pacientes:
– ativações;
– higienização.

Radiografia oclusal:

Início, durante e ao término da ativação.

      

 

Ativações (segundo Haas/2001)

Pacientes até 14 anos = 4 ativações iniciais (2 x por dia)
Pacientes de 15 a 18 anos = 2 ativações iniciais (1 x por dia)
Pacientes de 19 a 25 anos = 1 ativação inicial (1 dia sim, outro não)
Pacientes acima 25 anos = 1 ativação inicial (1 dia sim, outro não)

Avisar se pressão aumentar e se sentir dor.
O profissional institui que o conforto seja a regra guia.

Higienização:

Bochechos
Seringa (tipo luer)
Waterpik
Fio dental
Bitufo
Interproximal

Contenção:

Amarrilho metálico ou resina acrílica.
Depende da quantidade de expansão:
Se for muito grande, utilizar resina, para formar um único bloco, pois pode ter ocorrido o
enfraquecimento da estrutura do aparelho (parafuso).

 

Cuidados:

1. Remoção precoce demais do aparelho.
2. Sutura é reorganizada em 8 semanas.
3. Aparelho raramente ou nunca deveria ser removido antes de 12 semanas.
4. Utilização do Hawley,como contenção, deve ser bem planejado porque é de fundamental importância.
Altera favoravelmente a posição da língua.
5. Permite grande versatilidade na manipulação subsequente dos dentes posteriores.
Utilizar por um período longo.

Pacientes adultos: 
Ocorre uma expansão esquelética não pela abertura da sutura mas pela remodelação da base óssea alveolar.

Estabilidade: 

1. Utilizar um sistema de diagnóstico que identifique todas as anomalias esqueléticas e dentárias.
2. Utilizar ao máximo o crescimento, quando passível de aplicação, no plano de tratamento.
3. Após o término do crescimento, simule um plano de tratamento orientado pelo crescimento.
4. Em todos os casos, planeje estender aos seus pacientes a maior quantidade de benefício ortodôntico-ortopédico disponível para os mesmos.
5. Especificamente, promover o desenvolvimento da base apical até o potencial genético total e, em casos de deficiência maxilar, além do potencial genético.

Recidiva:

1. Aspecto sempre presente;
2. Cinco anos pós-tratamento;
3. Média de 1/3 à 1/2 da expansão conseguida:
Região de caninos 75% (Harold/1989);
Região de molares 37% (Linden-Aronson & Lidgren/1979);
Região de caninos 45% (Linden-Aronson & Lidgren/1979).

Necessidade de sobrecorreção.

Tração Reversa da Maxila:

Maxila deslocada anteriormente.
Região posterior rotacionada inferiormente.
Rotação horária da mandíbula.
Efeito produzido: deslocamento inferior e anterior da maxila até uma posição ântero-posterior mais efetiva.
Mandíbula relativamente mais susceptível.
Comprimento efetivo foi reduzido pela rotação mandibular horária devido ao deslocamento inferior da maxila.
Aumento do Altura facial ântero-inferior (AFAI), muito desejável na mordida profunda esquelética.

Casos de deficiência maxilar.
Quando utilizar ?

Retrognatismo maxilar e mandíbula normal (80%).
Máscara de protração favorável em pacientes com idade de 6 a 8 anos.

Diagnóstico:

Precoce;
conduta e planejamento corretos;
acompanhar o crescimento crânio-facial.

Dentição:

mista precoce (6 a 8 anos);
mista tardia (8 a 10 anos);
permanente (acima de 10 anos).

Observações Importantes:

1. Quanto mais jovem maior a movimentação esquelética e menor movimentação dento alveolar.

2. Realizar a ERM, mesmo que não necessite*, para criar um estímulo nas regiões suturais.*Para criar uma influência ortopédica.

Região da tração:

Molar: rotação anti-horária da maxila;
Canino: o efeito de rotação anti-horária.
Verificar o padrão facial.

Força empregada:

Elásticos 1/4 ou 5/16;
Força: 300gr de cada lado;
Uso: 18 horas diárias.

Angulação do elástico:

Paralelo: o efeito de rotação anti-horária.
Inclinado para baixo: a rotação. Verificar o padrão facial.
Angulação de 30° em relação ao plano oclusal.

Tipos de Máscara Facial:

Tipo Delaire
Tipo Petit
Tipo apoio Mentoniano

 

The effects of maxillary protraction therapy with or without rapid palatal expansion:
A prospective, randomized clinical trial
Vaughn, G. A.; Mason B.; Moon, H.; Turley, P. K.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 299-309

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4- ARONSON, S. L. & LINDGREN, J. The eskeletal and dental effects of rapid maxillary expansion. Brit. J. Orthodont., 6 (1): 25 – 9, Jan. 1979.
5- BARBER, A. F. & SIMS, M.R. Rapid maxillary expansion and external root resorption in man: A scanning electron microscope study. Amer. J. Orthodont., 79 (6): 630 – 52, June 1981.
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7- BISHARA, S. E. & STANLEY, R. N. Maxillary expansion: Clinical implications. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop., 91 (1): 03 – 14, Jan. 1987. 
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30- SILVA FILHO, O. G. & CAPELOZA FILHO, L. Expansão rápida da maxila: preceitos clínicos. Ortodontia (São Paulo), 23 (3): 61 – 81, Jan./ Jun. 1988.
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32- SILVA FILHO, O. G.; BOAS, M. C. V.; CAPELOZZA FILHO, L. Rapid maxillary expansion in primary and mixed dentitions: A cephalometric evaluation. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop. 100 (2): 171 – 79, Aug. 1991.
33- SILVA FILHO, O. G.; GIMAIEL, M.; AMARAL, J. C. Expansão ortopédica precoce da maxila: um ensaio sobre o comportamento radicular dos incisivos centrais superiores. Ortodont. paran. 13 (1): 07 – 16, Jan.\ Jun. 1992.
34- SPOLYAR, J. L. The design, fabrication, and use of a full – coverage bonded rapid maxillary expansion appliance. Amer. J. Orthodont., 86 (2): 136 – 45, Aug. 1984.
35- TIMMS, D. J. A study of basal movement with rapid maxillar expansion. Amer. J. Orthodont., 77 (5): 500 – 07, May 1980.
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Mantenedores de espaço

Perda precoce de dentes decíduos é um dos fatores etiológicos pós natais intrínsecos das maloclusões , que ocasiona desarmonias oclusais (Lino).

Dentes envolvidos com as perdas precoces deslocam-se de suas posições de equilíbrio com movimentações indesejáveis em direção aos espaços das perdas, fechando-os (Vigorito).

O permanente que iria erupcionar, naquele espaço, fica impactado ou apresenta desvios em suas posições, gerando maloclusões (Vigorito).

Prevenção – dispositivos estáticos: recursos de manutenção de espaço

Finalidades:
– preservar a integridade da oclusão;
– manter os dentes envolvidos em suas respectivas posições;
– preservar o espaço resultante da perda precoce do dente decíduo e
– permitir que o dente permanente erupcione em posição normal (Vigorito).

Perdas precoces de dentes decíduos, regiões:
1. anterior
2. posterior

1. Região anterior: não haveria necessidade de se indicar mantenedores (não há perdas de espaço); a indicação seria para correção de problemas estético-psicológicos e musculares.

2. Região posterior: perdas de espaço pela mesialização dos dentes permanentes; depende de qual dente perdido 1° ou 2° molar decíduo;

Muitas vezes apenas a simples observação e medição do espaço para se verificar ou não o fechamento do mesmo.

Rotina clínica seria uma boa conduta; mantenedores de espaço anteriores ou posteriores; em todos os casos de perdas precoces de decíduos.

Vantagens dos dispositivos removíveis estético-funcionais:
1. preservam o espaço e mantêm os dentes vizinhos adjacentes nas suas posições;
2. impedem a extrusão dos dentes antagonistas;
3. são estéticos;
4. funcionais;
5. fácil higienização;
6. fácil construção. 

Diagnóstico:
1. Exame clínico: verificar a perda precoce ocorrida ou a ocorrer.

2. Modelo de estudo: avaliar a oclusão em todos os seus detalhes e determinar a discrepância de modelo (espaços presente e requerido).

3. Radiografias intrabucais: observar a presença dos dentes permanentes sucessores e medir as dimensões dos diâmetros mésio distais dos dentes intra­ósseos (determinação do espaço presente).

Indicados se houver espaço suficiente para a erupção dos dentes permanentes; perda de espaço (discrepância de modelo negativa) necessidade de aparelho recuperador de espaço

Mantenedores de espaço:
1. removíveis;
2. fixos e
3. semi-fixos

1. Removíveis
Definição: são aparelhos passivos que se estendem as regiões onde ocorreram perdas precoces de dentes.

 Tipos:
– funcionais;

– estéticos funcionais

     

Indicação: sempre que se perde um dente decíduo antes do período que ocorreria em condições normais, predispondo a uma maloclusão.

  2. Fixos:

Banda alça:
Estético funcional fixo
Arco lingual de Nance

Botão de Nance

Barra Palatina

3. Semi-fixos:

Placa lábio ativa (PLA)

Arco extra bucal (AEB)

Referências Bibliográficas:

Inoue N., Ching H. K., Ito G., Shiono K., Kuragano S., Kamegai T., Seino Y., Yuyama Y., Takagi O., and Taura K. Influence of tooth to denture base discrepancy on space closure following premature loss of deciduous teethAJO-DO, 1983, May, Vol. 83 N. 5 p.428 – 434.

Kurol J. & Bjerklin K. Treatment of children with ectopic eruption of maxillary first permanent molar by cervical traction   AJO-DO, 1984, Dec, Vol. 86, N. 6, p. 483 – 492.

Lino, A. P. Ortodontia Preventiva Básica: 1a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1980.

Moyers, R. E. Ortodontia: 3a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1979.

Posen, A. L. The effect of premature loss of deciduous molars on premolar eruption  The Angle Orthodontist; 1965, Jul, Vol. 35 N. 3 p. 249–252.

Sleichter, G. G. The influence of premature loss of deciduous molars and the eruption of their successors  The Angle Orthodontist: 1963, Oct, Vol. 33, N. 4, p. 279–283.

Vigorito, J. W. Ortodontia: clínica preventiva, 2a ed. São Paulo, Artes Médicas, 1986.

Expansão rápida maxilar cirúrgica

A subexpansão era um erro muito comum, durante o procedimento de expansão rápida maxilar (ERM); os autores preconizavam 50% de sobrexpansão; para evitar a recidiva e falha na ERM.

 Esqueleto facial aumentava sua resistência a ERM frente ao amadurecimento.

Foram identificadas áreas de maior resistência esquelética:
zigomático-temporal; zigomático-frontal; zigomático-maxilar e não era a sutura palatina mediana, como todos profissionais pensavam.

Após a identificação áreas de resistência esqueléticas; foi estimulado o desenvolvimento de várias osteotomias para a expansão rápida maxilar cirúrgica (ERMC).

Empiricamente grande parte dos trabalhos afirmavam: ERMC era mais estável quando comparada a ERM isoladamente.

Atresia maxilar, diferenciação entre os problemas: dentários e esqueléticos.

Inicialmente avaliar qual dos problemas e qual a extensão da discrepância, para o planejamento .

Discrepâncias transversais maxilares, categorias: relativa e real.

O diagnóstico preciso da deficiência maxilar é de grande importância para a definição da necessidade para expansão do arco maxilar.

Indicações:

– é um método eficiente para o tratamento das deficiências maxilares transversas em pacientes esqueleticamente maduros;

– pode ainda ser indicada quando o paciente apresenta mais que 5mm de deficiência transversal maxilar e maturação óssea completa;

– nos casos de deficiência mínima ou moderada, a ERMC:

pode aumentar o perímetro do arco permitindo o alinhamento dos dentes anteriores apinhados;

evitar a necessidade de extrações de pré-molares ou a inclinação excessiva dos incisivos para vestibular.

Contra-indicações:
– proximidade radicular entre os incisivos centrais superiores; 
– mordida aberta anterior: difícil solução e o tratamento menos estável do que casos cirúrgicos sem mordida aberta esquelética;
– osteotomias em múltiplas regiões podem apresentar recidivas de até 40% em longo prazo.

Tipos de aparelhos:

Tipo hyrax (várias desvantagens):
– inclinação dentária para vestibular;
– extrusão;
– retrações gengivais;
– reabsorções radiculares;
– fenestrações ósseas;
– perda de ancoragem;
– recidiva esquelética durante e após o período de expansão;
– cáries dentárias em pacientes com higiene oral deficiente.

 

Expansor com fixação epimucoso:

Componentes funcionais:
– cilindro, eixo central com 2 parafusos em sentidos opostos;
– barra angulada (altura 5mm) conectada / placa com 4 orifícios;
– ativação frontal utilizando uma chave especial;
– 1volta = 0,2 mm.
Vantagens:
– expansor fixo diretamente na maxila; diminui os efeitos indesejados nos dentes de suporte:
– inclinação dentária vestibular;
– extrusões;
– retrações gengivais;
– reabsorções radiculares,
– fenestrações ósseas.
– não depende da dentição completa;
– início do tratamento ortodôntico no período de contenção;
– redução de 3 à 6 meses no tempo total de tratamento.

Protocolo cirúrgico:
– incisões mucoperiostais bitalerais expondo a junção pterigomaxilar;
– osteotomias bilaterais.
– separação da hemimaxila entre os incisivos centrais;
– ativação até a separação bilateral;
– abertura 1,5 à 2,0mm entre os incisivos centrais;
– os cortes irrigados e fechados;
– nenhuma expansão foi realizada por 5 dias após a cirurgia, para o conforto do paciente.

       
Protocolo de ativação:
Fase 1: pausa 5 dias pós-cirurgia;
Fase 2: 7 a 10 dias, ¼ de volta dia sim dia não;
Intermediária: visita ao profissional;
Fase 3: ¼ de volta diariamente até alcançar a expansão desejada.

Complicações após a ERMC:
Após ERMC podem ocorrer:
– defeitos ósseos;
– mobilidade dentária;
– perda de vitalidade;
– reabsorção radicular externa;
– perda dentária;
– inflamação gengival inter-proximal e
– ressecção gengival.
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